Ne ze všech infekcí se člověk uzdraví ihned, jak zvítězí nad patogenem. Je škoda, že se o tom více nemluví, a tudíž osoby, které postvirový postinfekční syndrom zažijí, by mohly být ušetřeny týdnů až měsíců zbytečných obav z vážného život ohrožujícího degenerativního onemocnění. Nebo by naopak byly připraveny na to, že taková alternativa může nastat, chovaly by se zodpovědněji, vyhýbaly se nakažení nebo nepřecházely nemoci, snížiyi by riziko vzniku postinfekčního stavu sebe a ostatních.

Vznik postinfekčních potíží vyvolává iluzi, že patogen, který je způsobil je výjimečně agresivní a tělo poškozuje víc, než jiné. Je tomu ale naopak, postinfekční syndrom může vyvolat téměř jakákoliv infekce a byla by výjimkou taková, po které jsme nezaznamenali následky. Známá je tím infekční mononukleóza, ale také borelióza, což je bakteriální onemocnění (proto nejen postvirové). Může k tomu dojít i po infekci asymptomatické, čili pacient ani neví, že nějakou překonal, všimne si až příznaků následných.

Medicína nevede postinfekční potíže jako vážný problém, v drtivé většině se z nich nemocný zotaví bez nutnosti užívat léčbu. Přirozené léčebné mechanismy těla umí změny většinou napravit samy, ale někdy je po infekci tělo oslabené, proto fungují pomalu a zotavení může trvat i několik měsíců nebo let. Pakliže by se všichni uzdravili nebo bychom u těch ostatních uměli identifikovat příčinu jejich přetrvávajících potíží, tak bychom ani žádnou kategorii postinfekčního syndromu nepotřebovali.

Ale co když po infekci vznikne úplně nové onemocnění, které naše současná medicína dostupnými prostředky neidentifikuje a nerozeznává? Tehdy se ukazuje potřeba tento stav pojmenovat pro účely zdravotní evidence a posouzení nároků sociální péče. A hlavně pro výzkum, zjišťování, jaká patologie příznaky způsobila. Zde ale začíná střet filosofií: podle čeho je pojmenujeme? Podle patogenu? Podle podobných potíží bez ohledu na patogen? Co když ale každý patogen vyvolá vícero typů následků?

Fakt, že charakter postinfekčních potíží je po různých infekcích nápadně podobný naznačuje, že spíše než vlastnost daného patogenu bude hrát roli při vzniku potíží susceptibilita jedince a na jejich délku a závažnost bude mít vliv nastavení vnitřních tělesných mechanismů jako například komplexita imunitní odpovědi. Zaměřujeme se často na patogen a každé jednotlivé potíže jako na nápadný snadný cíl, ale tím možná pro stromy nevidíme les, tedy celou rodinu postinfekčních potíží.

Střet filosofií různých přístupů k postinfekčním potížím a fakt, že jen malý zlomek z nich pacienta zatíží trvale jsou důvodem, proč dnes je medicína v případě postinfekčních potíží zcela bezzubá, což by nevadilo, medicína z principu není všemocná. Hlavní problém ale je, že postinfekční potíže nejsou ve středu zájmu medicínského výzkumu, takže my o nich nejen nevíme téměř nic, my se o to ani moc nesnažíme. Takže si pacient s nimi musí poradit sám, jakoby žádná medicína neexistovala.

Postvirový syndrom – Definice

V případě specificky postvirových potíží se nejméně často setkáváme s pochybnostmi o tom, jestli je WHO uznává. Zřejmě proto, že se dá snadno najít v mezinárodní klasifikaci nemocí postvirový únavový syndrom. Mnohem komplikovanější je najít shodu na tom, co si pod ním představit, protože tento termín se přestal aktivně používat v odborné literatuře hned brzy po svém zavedení. Existuje důvodná pochybnost o vhodnosti jeho samostatné kategorizace.

Syndromem únavy po viróze nemá přesnou definici, nemáme mnoho důvěryhodných zdrojů, které by jej klasifikovaly. Časově vznikl dříve než termín chronický únavový syndrom. Stal se hlavním názvem diagnózy zřejmě proto, že byl v době vzniku nynější verze 10 mezinárodní klasifikace nemocí nejčastěji používaným termínem, nalezneme ho již v předchozí verzi 9, zde ale pod příznakem únava. Byl však rozeznán jeho neurologický charakter, proto jej tedy řadíme mezi neurologické nemoci.

Brzy ale došlo k poznání, že problémy stejného charakteru mohou vzniknou i z jiných příčin, například po operaci či porodu. Vznikl tedy nový název chronický únavový syndrom, který by měl zahrnout všechny případy. Paradoxně byl pro WHO nový název s náhradou slova postvirový slovem chronický méně důvěryhodný, proto jej najdete pouze v seznamu. Stejně jako chronický únavový syndrom se tedy postvirový únavový syndrom potýká se dvěma definicemi.

Může to být vhodný termín pro přechodné stavy po viróze. Termín chronický únavový syndrom pro tyto případy vhodný není, protože není jisté, že jsou stejné jako ty „chronické“. Nebo můžeme postvirový únavový syndrom chápat jako specifický typ chornického postinfekčního onemocnění vázaný pouze na vznik po viróze. Ovšem dnes nemáme důkazy, že se nějak liší od těch vzniklých po bakteriální infekci nebo jen velkém fyzickém či psychickém vypětí.

Postinfekční syndrom – Definice

Co ale s těmi ostatními, kteří neměli ani virovou infekci, ani boreliózu? Termín postinfekční syndrom zní, jako bych si ho právě vymyslela, ale tento je v literatuře přesně definován, a to ve zdroji, který není zcela neznámý. Postinfekční únavový syndrom Post-infectious fatigue syndrome, PIFS stanovuje široce používaná tzv. Oxforská definice chronického únavového syndromu, jako jeho podtyp, který buď následuje po infekci nebo je spojen se stále probíhající infekcí.

Je zde výslovně uvedeno, že význam takové přidružené infekce je tématem pro výzkum, což stále platí i 30 let poté a je důvodem toho, proč není termín postinfekční syndrom oblíben u infektologů, kteří se snaží dodnes nedokázané spojení s infekcí od potíží oddělit, a to tedy i tím, že odmítají tento název, stejně jako postboreliový syndrom, post EBV syndrom a všechny názvy patogenů v názvu nemocí, které by mohly byť jen naznačovat chronický infekt.

Existují tedy 2 protichůdné tendence, buď následky pojmenovávat a definovat samostatně názvem infekce, podobně jako je tomu u infekce covid-19 (postkovidový syndrom, long covid) či patogenu (post Ebola syndrom). A nebo si všímáme, že tyto následky jsou si podobné, a shrnujeme je pod společnou kategorii, jako například únavový syndrom. Ani jedna není zcela správná. Potřebujeme střední cestu, pojmenovat stejné potíže bez ohledu na jejich původ, ale všímat si i jejich různorodost.

Postinfekční syndrom – Diagnostika

Diagnostická kritéria pro postinfekční syndrom můžeme najít zdokumentovaná (jakkoliv jsou více méně intuitivní a zcela obecná) v rámci literatury o chronickém únavovém syndromu. Oxfordská kritéria, která definují chronický únavový syndrom jako širší kategorii všech nespecifických únavových potíží zdůrazňují i to, že zejména pro účely výzkumu je dobré definovat specifickou kohortu potíží vzniklých po infekci a oddělit je tak od ostatních příčin únavy.

Pro splnění výzkumných kritérií PIFS pacienti musí splňovat kritéria pro chronický únavový syndrom a rovněž následující dodatková kritéria:

a) Existuje jednoznačný důkaz infekce při propuknutí nebo prezentaci onemocnění (je nepravděpodobné, že by pacientova osobní výpověď dostatečně spolehlivé).

b) Syndrom je přítomen minimálně 6 měsíce po propuknutí infekce.

c) Infekce byla laboratorně potvrzena.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1293107/pdf/jrsocmed00127-0072.pdf

Ovšem po diagnostikování pacienta narazíme na klasický problém: Co s ním? Postinfekční syndrom obecně nemá svou diagnózu, ačkoliv by asi měl větší smysl, než jen postvirový. Pro něj buď musíme používat tu postvirovou diagnózu, jakkoliv se nám to příčí, nebo potřebujeme jinou škatulku, kterou dnes nemáme. A tím ochuzujeme nemocné například po bakteriální, plísňové infekci či sepsi o pozornost, kterou má jen postvirový stav.

Zvláštní postavení má takzvaný postboreliový syndrom, který sdružuje případy přetrvávajících potíží po překonání boreliózy, což je onemocnění, které způsobuje stejnojmenná bakterie, ale je to termín odmítaný často jak lékaři, tak pacienty, taková popelka, který sám svou diagnózu nemá. Tedy diagnóza postvirového únavového syndromu by až na ten název byla pro tyto pacienty záchranou. Ale název nám předsudečně brání ji využít, proto si tolik libujeme v užívání diagnózy únavový syndrom.

Postvirový syndrom – Diagnostika

Postvirový únavový syndrom má svou jednoznačnou škatulku v mezinárodní klasifikaci nemocí s kódem G93.3, kde je ovšem uveden ve správném překladu, tedy jako postvirový syndrom únavy. Sem tedy můžeme řadit případy vzniklé po viróze, otázkou je, jestli je to k něčemu, neboť nemáme definováno, co si pod touto diagnózou vlastně představujeme, nebyla stanovena žádná diagnostická kritéria či pravidla.

Postvirový únavový syndrom má největší smysl pro potíže, které nelze s jistotou diagnostikovat jako ME/CFS, ať už proto, že netrvají celých šest měsíců, nejsou přítomny více, jak 50 procent času, nesplňují jiná diagnostická kritéria, nebo naopak zahrnují i příznaky pro diagnózu ME/CFS neobvyklé. Třebaže to někomu připadá zvláštní, není nikde zakotvena nutnost potvrzení virového onemocnění pro diagnózu postvirového únavového syndromu, ač se to traduje vycházeje z názvu, nebojme se ho tedy využívat i bez spojení s virózou.

Bylo by vhodné používat postvirový únavový syndrom jako pouze dočasnou kategorii na přechodné postinfekční nebo posttraumatické únavové potíže s nejasnou etiologií (i pro ty s virem nesouvisející). Sloučit zde trvalé následky s těmi přechodnými nemusí být nápomocné. Ti, kteří to mají pouze přechodně, se zbytečně budou děsit neveselou prognózou, a ti, co to mají trvale, budou v podezření, že dělají něco špatně, když se ostatní uzdravili a oni ne.

Pro zmatečnost by bylo vhodné tuto postvirový syndrom nepouživat pro chronické zdravotní potíže, jakkoliv je termín známý a oblíbený. Každý chronický pacient by měl dostat řádnou diagnózu, a tedy bychom buď museli postvirový únavový syndrom řádně definovat, nebo stanovit nový název a definici pro všechny pacienty, kteří dnes mají tuto diagnózu. Aby se pak nestalo, že pacienti, kteří nemají ME/CFS (rozumějme již řádně uzanou diagnózu), se budou plácat v těch nediagnózách do konce života.

Prevalence

Prevalenci postvirového únavového syndromu neznáme, patrně bude pro každý konkrétní virus jiná. Po nemocích jako infekční mononukleóza to bývají nižší desítky procent nemocných. Není příliš obvyklé se těmito potíži zabývat, cynicky řečeno, takové výjimky nestojí za námahu, studie na toto téma jsou často pouze jednorázové. Navíc většinou bývají následky přechodné. Tak co se namáhat s přípravou klinické studie, když se nám nemocní uzdraví ještě, než získáme grant?

Proto nemáme nejmenší tušení, co se při těchto stavech děje, i když to není tak překvapivé. A proto nemáme přesný přehled o vývoji a prevalenci postinfekčních onemocnění. Kolika lidem přetrvávají potíže déle než tři roky a kolik se naopak do té doby zcela uzdravilo? Ačkoliv mluvíme o postvirovém únavovém syndromu, týká se vznik podobných problémů všech infekčních onemocnění, ba dokonce i jiných příčin jako úrazy, těhotenství, psychický otřes.

Nejčastější výskyt následkem virového onemocnění převálcoval čtvrtinu případů nemoci dnes známé jako ME/CFS, které vznikly bez dokladovatelné virové infekce. Dokonce ani u nemoci ME/CFS nemáme zmapovány všechny spouštěče a jejich prevalenci. Možná to ani není důležité, co to spustilo, ale co to je. Jsou postinfekční následky všechny identické, nebo každý specifickou nemocí?

Srovnejme kupříkladu prevalenci post ebola syndromu, která je až 90 procent těch, co mají štěstí setkání s virem přežít (tedy těch silnějších jedinců, vzhledem ke smrtnosti eboly nejsou přeživší žádné padavky)

s poměrně známým post polio syndromem, který postihuje 20 až 50 procent nemocných

Postvirový únavový syndrom se svou prevalencí stal jakousi elitou mezi postinfekčními a jinými následky, který má neoprávněně více pozornosti. Nemluvě o chronickém únavovém syndromu, jehož se týká spíš negativní pozornost. Proto by nás neměl překvapit nástup podobných potíží po onemocnění covid-19.

Léčba

Kromě jména a potíží, které u něj pozorujeme, o postvirovém únavovém syndromu nevíme ani nemůžeme říct téměř nic. Je to jedna z úplně neprobádaných oblastí medicíny a tento termín se dnes příliš nepoužívá, takže nemáme konkrétní zdroje k terapiím přímo tohoto syndromu. Léčba se tedy nijak neliší od obecných principů pro rekonvalescenci nebo od paliativní léčby (míněno léčby chronického neléčitelného onemocnění).

Je nutné poznamenat, že přítomnost postinfekčního syndromu neznamená automaticky přítomnost aktivní „chronické“ infekce. Důvod odmítání tohoto termínu lékaři tkví právě v tom, že jej považují za konstrukt, který má implikovat „chronickou infekci“. Ale souvislost tohoto stavu s aktivitou infekčních agens v těle byla zkoumána u všech postinfekčních syndromů jako první, opakovaně se zkoumá a nikdy nebyla zatím potvrzena. Nelze tedy doufat v úspěch stejné léčby, jako u spouštěcího onemocnění.

Osvědčují se strategie vhodné pro chronická onemocnění. Tyto strategie obvykle nepoužíváme pro onemocnění přechodná, ale přechodné období může být u postinfekčního syndromu tak dlouhé, že tvoří podstatnou část života. Proto je nedílnou součástí léčby i léčba psychiky. Ne proto, že by onemocnění vyléčila, ale proto, že pacient pochopitelně nebude nadšen, že je nemocen, a tráví hodně času žalem nad ztrátou zdravého života.

Vzhledem k mlhavosti je nutné se zamyslet, jestli pacient trpí opravdu nedefinovaným postinfekčním syndromem, nebo ho můžeme diagnostikovat některým ze syndromů, pro který známe bližší léčebnou strategii, jako například únavovým syndromem, nebo nemocí ME/CFS (což jsou dvě různé věci!!!).