Co to je MKN?
World Health Organization, Světová zdravotnická organizace, WHO vydává tzv. International Classification of Diseases, ICD, což je seznam stanovující diagnostický klasifikační standard, který poté přebírají jednotlivé státy, jež si ale mohou tento standard modifikovat do národních verzí. V našem případě se tento standard nazývá Mezinárodní klasifikace nemocí, MKN. Vydává ji Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, ÚZIS. Naše verze je identická s originální ICD, jen přeložená do češtiny. V případě nesrovnalostí je dokonce na stránce ÚZIS uvedeno, že v případě rozporu, je za správný nutno považovat anglický originál.
Používání standardizovaných kódů a názvů nemocí je důležité, aby bylo možno porovnávat statistiky mezi státy. Toto kódování využívají i zdravoní pojišťovny k úhradám. Není tedy jedno, jak lékař Váš stav pojmenuje.
Každý zdravotní stav jako nemoc nebo úraz, dokonce i pouhé symptomy, má v ICD stanoven název a diagnostický kód a je zařazen do oddělení podle toho, kam převážně svým charakterem spadá. Je tam výslovně uvedeno, které diagnostické pojmy nepatří pod daný diagnostický kód, čili ICD stanovuje i to, které diagnózy nejsou vzájemně identické. Podle WHO nemůže být tatáž zdravotní indikace zařazena pod více kódů, tedy má-li nějaká více kódů, jedná se o různé pojmy. To je důležité právě u pojmů chronický únavový syndrom a únavový syndrom, jejichž slučování ICD vylučuje.
Přehledně jsou nemoci uspořádány v tzv. tabelární části, kde je vždy uveden hlavní pojem, který se pro diagnózu používá, pod ním jsou možné alternativy této diagnózy. Avšak pozor, pro přehlednost zde nejsou uvedeny všechny zdravotní pojmy. Proto tam například nenajdete chronický únavový syndrom. To však ale neznamená, že tato nemoc v ICD není uvedena jako diagnóza. Tabulkou můžete brouzdat pod následujícím odkazem:
http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html
Pro některé zdravotní klasifikace existují názvy, které jsou si podobné a odkazují buď na stejné nebo podobné zdravotní problémy, dochází ke změnám nebo vzniku dalších pojmů. Není tedy možné v tabelární části poskytnout úplný výčet. Proto má ICD ještě seznam nemocí, který sice není tak přehledný, ale najdete tam opravdu všechny názvy. Pokud hledáte chronický únavový syndrom, najdete ho právě tam.
https://www.uzis.cz/zpravy/aktualni-verze-mkn-10-cr
Stav aktualizace MKN
Aktuálně používáme verzi 10, avšak 18. června 2018 byla vydána nová verze 11, a nyní tedy nastává přechodné období, kdy mají členské země čas do 1. ledna 2022 na překlad a implementaci nové verze. Důležité je, že oproti verzi 10, nastávají ve verzi 11 v záležitosti únavových nemocí podstatné změny.
První změnou je, že všechny nemoci dostaly nové číslování, takže místo G93.3 teď pro ME/CFS budeme používat kód 8E49, ale nemoc zůstává na svém místě pod oddílem Onemocnění nervového systému.
Druhou změnou je, že často diskutovaný problém, že pojem Chronic Fatigue Syndrome nebyl vložen do tabulkové části, ale jen do seznamu, byl napraven a pojmy ME a CFS najdeme oba v tabulkové části.
A třetí změnou je, že častý problém záměny ME/CFS s neurastenií nebo tzv. únavovým syndromem, čili diagnostickým kódem F48, je vyřešen tím, že ani neurastenie, ani únavový syndrom již za diagnózu považovány nebudou.
Podrobnosti v češtině i odkazy na další zdroje k tomuto tématu můžete najít na stránkách pacientské organizace Klub pacientů s myalgicku encefalomyelitidou/chronickým únavovým syndromem, kde je toto téma pečlivě zpracováno:
Jak si stojí únavová problematika vůči MKN
Ačkoliv je to přesně to, co WHO nezamýšlela, když všechny tyto pojmy vytvářela, dokonce to i výslovně zapovídá, tak lékaři často volně zaměňují několik termínů, které mají v ICD různé diagnostické kódy, konkrétně G93.3, F48.0 a R53 (jak vidíte z písmenek patří dokonce do různých sekcí).
Hlavní problém je v tom, jak jsou tyto pojmy definovány a jaké mají o těchto definicích povědomí lékaři. ICD totiž stanovuje pouze seznam kódů, nikoliv její definici. To už je na národních standardizacích. U nás nemá standardizaci ani jeden z těchto kódů. Žádali jsme o to, aby byl standardizován alespoň ten nejvíc známý, ale příslušná komise si myslí, že by to nebylo správné.
R53 – nevolnost a únava, astenie
R sekce je označena Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde. Zde uvedené kódy jsou tedy spíše pro symtomy a používají se jako předběžné diagnózy pro vyšetření, pokud si ještě nejsme jisti konečnou diagnózou. Předpokládá se, že se najde nakonec nějaká uspokojivější konečná diagnóza, a proto se s těmito diagnózami nepočítá v úhradových a invalidních vyhláškách ani v léčebných standardech.
Diagnóza R53 má hlavní název Nevolnost a únava. A patří pod ni další pojmy jako astenie, slabost, celkové zhoršení fyzického stavu, letargie, unavenost. Tedy už na první pohled je jasné, že tato diagnóza patrně nebude nikdy konečnou diagnózou, ale pouze jakousi podskupinou symptomů, které se vyskytují u mnoha diagnóz.
Problém nastává ve chvíli, kdy se pacient s nemocí kompromisně zvanou ME/CFS považuje za pacienta s R53, respektive, kdy se celá diagnóza G93.3 používá a definuje stejným způsobem jako R53. Což právě nastává v povědomí lékařské obce u nás.
Vychází to patrně z mylné interpretace vzniklé v USA, kde tamní národní implementace ICD má pojem Chronic Fatigue Syndrome zařazen pod R53. U nás tomu však není a pojem syndrom chronické únavy máme zařazen pod kód G93.3 jako v originální ICD a diagnóza R53 je z této diagnózy výslovně vyloučena. Jejich nerozlišováním tedy porušujeme princip WHO, že jedna diagnóza nemůže být zařazena mezi dva kódy. A krom toho ubíráme pacientům s ME/CFS nárok na diagnózu, protože ta, která jim dle ICD náleží, je interpretována jako NEdiagnóza.
Nejedná se pouze o akademický spor. Pokud se považují tyto diagnózy za ekvivalenty, ztěžuje to pacientům přístup ke zdravotní a sociální péči, neboť bývá samozřejmě zvykem poskytovat nejmenší možný, nikoliv nejvyšší standard. A pacient s neurologickou diagnózou G93.3 přirozeně potřebuje něco jiného, než pacient s diagnózou psychiatrickou F48.0, a nejhorší je, když takovému pacientovi neposkytneme péči žádnou pod záminkou, že nevíme, co mu je, a jestli vůbec něco, jako pacientovi s pouhou nevolností R53.
Únava pod novým kódem MG22 bude i v nové verzi ICD-11 klasifikována jako pouhý nespecifický symptom.
F48.0 – únavový syndrom
F sekce je označena jako Poruchy duševní a poruchy chování. U zde uvedených kódů se tedy předpokládá, že se nejedná o nemoci, u kterých by byla třeba zásahu i jiných medicínských specializací, než je psychiatrie. Což je hlavní problém u nemoci ME/CFS, kde ke zmírnění příznaků je nutné léčby i biomedicínského charakteru.
Podskupina F48 sdružuje jiné neurotické poruchy, nejedná se tedy ani o somatoformní poruchu, ani o konverzní poruchu, ani o reakci na těžký stres a poruchu přízpůsobení a ani o úzkostnou poruchu. To všechno jsou jiné podskupiny sekce F, ačkoliv pacienti s ME/CFS se často volně roztrušují do těchto sekcí také. Upozorňuji tedy na to, že pokud mluvíme o únavovém syndromu, tak tento se považuje za diagnózu, která nepatří do žádné z těchto sekcí, ale je řazena mezi neurózy, což jsou v podstatě poruchy na pomezí psychiatrie a neurologie.
Pod kódem F48.0 najdeme hlavní název neurastenie a pod tím jako alternativu syndrom únavy, tedy povšimněme si zase problému s překladem, kdy únavový syndrom vlastně také není diagnóza, ale pozor, syndrom únavy regulérní diagnostický kód má.
Pozor únavový syndrom, respektive syndrom únavy, a chronický únavový syndrom, respektive syndrom únavy chronické, mají každá jiný diagnostický kód a jak podotýká WHO, jedna diagnóza nemůže být zapsána pod dvěma kódy.
Je nutno podotknout, že zejména v USA byla diagnóza neurastenie často zneužívána a proto byla již dříve ze seznamu diagnóz v tamější implementaci ICD odstraněna, jak se můžete přesvědčit sami v následujícím seznamu, že je oproti našemu tato podkapitola zredukována:
https://icd.codes/icd10cm/chapter5/F40-F48
Právě proto, že diagnóza F48.8 a to jak neurastenie, tak syndrom únavy, neprokázala své opodstatnění, tyto pojmy se již v nové revizi ICD-11 nevyskytují. A je třeba si zvyknout je začít nepoužívat. Což je lehce vtipné, protože léta se mylně traduje, že WHO chronický únavový syndrom vyškrtla, avšak je možno onemocnění zařadit pod neurastenii. A ve skutečnosti je tomu právě naopak.
Co tedy bude s pacienty diagnostikovanými neurastenií? Pominu-li fakt, že někteří z nich jsou diagnostikováni nesprávně a měli by mít diagnózu ME/CFS, tak pro ty, kteří skutečně trpí tělesnými potíži psychického původu, je určena nová diagnóza Bodily Distress Disorder, česky tedy doslova porucha tělesné nepohody, pokud někdo zná přesný český termín, dejte mi, prosím vědět. Protože ICD-11 již obsahuje stručný popis, můžeme se dočíst, že se jedná o diagnózu, při které si pacient nadměrně stěžuje na tělesné obtíže, které nejsou vysvětlitelné medicínským zdůvodněním. Vzhledem k absenci medicínských markerů by mohlo docházet opět k záměně s nemocí ME/CFS. A tak na základě upozornění WHO doplnilo diagnózu příslušnou nemoci ME/CFS do exkluzí, aby bylo jasno, že pro stanovení této diagnózy je nutno ME/CFS vyloučit.
G93.3 – ME/CFS, myalgická encefalomyelitida a další přezdívky
G sekce je označena jako nemoci nervové soustavy. Podskupina G93 sdružuje jiné poruchy mozku. Sem byla zařazena nemoc ME/CFS přestože se její podstata dotýká několika systémů a balancuje na pomezí imunologie a neurologie.
Pod kódem G93.3 najdeme hlavní název postvirový syndrom únavy a jako alternativu název myalgická encefalomyelitida. V tabelární části se nevyskytuje pojem syndrom chronické únavy, anglicky Chronic Fatigue Syndrome, ale najdete ho v části seznam, takže nelze říci, že v MKN vůbec není. A i kdyby, je tam tento diagnostický kód a oba dva další názvy, takže není problém používat jakýkoliv z těchto názvů, protože všechny tři slouží ekvivalentně jako označení nemoci ME/CFS (anglicky Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome).
Benigní myalgická encefalomyelitida je nejstarší pojem z roku 1957, který popisoval nemoc, pro niž se později ujal název chronický únavový syndrom. Je zajímavé, že tuto ekvivalenci připouští i ti odborníci, kteří poukazují na neexistenci diagnózy chronický únavový syndrom v MKN, ačkoliv myalgická encefalomyelitida se ze svého místa v neurologické klasifikaci se v žádné revizi nehla od verze ICD-8 z roku 1969. Pouze přišla o přívlastek benigní, který měl poukazovat na to, že není smrtelná, což se časem neukázalo úplně pravdivé. Pro vyhnutí se nedorozuměním o postoji WHO a klasifikaci nemoci tedy navrhujeme mluvit o myalgické encefalomyelitidě a pojem chronický únavový syndrom používat jen jako alternativní název. Pacienti by používání termínu myalgická encefalomyelitida uvítali.
Často panuje tvrzení, že Chronic Fatigue Syndrome není diagnóza, protože ho WHO z ICD záměrně vyškrtla. Je neuvěřitelné, že se tento mýtus stal i podkladem k tak důležitému rozhodnutí jako vyškrtnutí nemoci z naší vyhlášky o invaliditě v roce 1997. Jediný, kdo diagnózu škrtl, jsou naše zdravotnické autority. WHO ho naopak do ICD přidalo, a to až v roce 1994 (tedy těsně před novelou oné vyhlášky, možná se někdo díval do staré publikace). Prostě proto, že při prvním vydání ICD-10 v roce 1992 to nebyl ještě dostatečně zavedený pojem, protože vznikl teprve v roce 1988.
Přestože se každý může pouhým nahlédnutím přesvědčit, že to není pravda, cituje se dodnes mýtus, že ME/CFS není diagnóza, ve zdravotnických publikacích a diplomových pracích studentů, což leccos naznačuje o pečlivosti autorů sledovat problematiku do hloubky. Možná k tomu ale přispívá fakt, že u nás se vžil pojem „chronický únavový syndrom„, ačkoliv to není přesný překlad anglického termínu Chronic Fatigue Syndrome. MKN používá překlad správný a proto je v jistém smyslu pravda, že chronický únavový syndrom nenajdete v MKN. Ale syndrom chronické únavy tam najdete.
Problém s diagnózou postvirový syndrom únavy, která se vyskytuje v názvu oddílu G93.3 je, že není přesně definován ani v odborné literatuře, jeho zavedení bylo zřejmě slepou uličkou, do které se vstoupilo při přechodu od názvu myalgická encefalomyelitida k názvu syndrom chronické únavy, protože dnes víme, že ačkoliv povirový vznik ME/CFS je nejčastější, existují i případy vzniku po jiných událostech, například po porodu. Přestože název naznačuje, že by mohl být platný jen pro úzkou skupinu případů, jedná se podle historického kontextu o název nemoci ekvivalentní nemoci syndrom chronické únavy.
A kdo to dočetl až sem, tak si zaslouží odměnu. Co takhle kočičku? Nebo radši rovnou skočíme na další informace?