Postkovidový syndrom/long covid

Většina lidí se diví, že kdo úspěšně porazil covid, se ještě měsíce poté necítí zcela zdáv. Pro někoho to však novinka není. Dlouhodobé postinfekční potíže nejsou omezené jen na covid-19. Naštěstí ve valné většině bývají přechodné. U nás se zvykově používá termín postkovidový syndrom, který můžeme považovat za takové evropské pojmenování. Označení post jméno infekce a syndrom bylo obvyklou praxí nouzového pojmenování přetrvávajících symptomů po infekčním onemocnění již před covidem.

Slovo syndrom značí soubor zdravotních problémů neznámého původu, což odráží i nejistotu, že jde o konkrétní jednotlivé onemocnění. Nevýhodou syndromu je, že existuje důvodné váhání zacházet s ním jako s onemocněním, což v praxi přináší nevýhody nezařazení pacientů do zdravotních systémů, které jsou stavěny na diagnózách a standardech. Proto je pacienty preferován název long covid, tedy dlouhý, nebo lépe dlouhodobý covid, který se snaží definovat konkrétní diagnózu.

Za oficiální název lze považovat termín post COVID-19 condition, česky stav následující po onemocnění covid-19zařazený WHO do mezinárodní klasifikace nemocí. V USA je nejčastěji místo oficiálního užíván název Post-Acute Sequelae of COVID-19 neboli PASC, česky postakutní následky covidu-19. Zcela zjevně se rozchází zájem odborníků mít pojmenování akurátní a zájem pacientů, kterým je v podstatě je jedno, jak se to jmenuje, ale vyžadují diagnostické zařazení svého problému do systému zdravotní péče.

Všechny tyto názvy jsou tedy jedno a totéž. Když už ale máme vícero termínů, bylo by vhodné jich využít spíše k rozlišení jednotlivých podtypů long covidu, abychom si lépe rozuměli než k přetahované, kdo prosadí svou. Od long covidu oddělujeme akutně probíhající symptomaticky covid-19 jako takový. Samostatně vydělujeme i přechodnou fázi 12 týdnů od počátku příznaků, ve které dojde nejčastěji ke spontánnímu vymizení symptomů, podle NICE pro ni používáme název postakutní covid-19.

Postkovidový syndrom – Definice

Specificky rozlišujeme znaky a příznaky covidu-19 do 4 týdnů od prvních příznaků, pro které je doporučen název přetrvávající symptomatický covid-19, v této době může být pacient ještě považován za infekčního. Po této době se už obvykle nemocní považují za neinfekční, pokud však příznaky přetrvávají mezi 4 a 12 týdny respektive 3 měsíci, kdy je podle definice možno uvažovat o dlouhodobém covidu, vede se toto období samostatně a jako postakutni covid-19.

V přechodném období do 12 týdnů dle statistik nejčastěji dochází k uzdravení, není tedy ještě zcela jisto, že je k člověku s přetrvávajícími příznaky třeba přistupovat jako k někomu, kdo vyžaduje intenzivní léčbu. Což je ovšem důležité pro psychiku pacientů, aby věděli, že ne všichni budou patřit do kategorie long covid a u některých může jít o řekneme prodlouženou rekonvalescenci. Bylo by nesmyslné dělat testy na lidech, kteří se dočkají negativních výsledků již zdrávi.

Pouze dva termíny z těch, které se pro long covid používají, mají definice zakotvené v materiálech oficiálních zdravotních organizací.

WHO definice a název zní:

Stav následující po onemocnění covid-19 se vyskytuje u jedinců s anamnézou pravděpodobné nebo potvrzené infekce SARS-CoV-2, obvykle 3 měsíce od začátku, pokud symptomy trvají alespoň 2 měsíce a nelze je vysvětlit alternativní diagnózou.

Definice NICE post-COVID-19 syndrom

Znaky a příznaky, které se vyvinou během nebo po infekci v souvislosti s covid-19, trvají déle než 12 týdnů a nejsou vysvětleny alternativní diagnózou. O Post-COVID-19 syndromu můžeme uvažovat i před 12 týdny, pokud byla vyloučena možnost jiného základního onemocnění.

Long covid, česky správněji dlouhodobý spíše, než dlouhý covid, oficiálně definován není, používá se zvykově, avšak je rozšířen natolik, že je o něm zmínka v guidelinech NICE, podle nich se tento termín může používat i pro postakutní fázi mezi 4 až 12 týdny. Naopak většinově je long covid považován za ekvivalent oficiální diagnózy WHO, čili by neměl být diagnostikován dříve, než za 3 měsíce od počátku covidu. U long covidu tedy nejsme ani rozhodnutí, jak široké spektrum potíží do něj zahrnujeme.

Termín PASC rovněž nemá žádnou pevnou definici, byl oficiálně představen pouze ústně na tiskové konferenci, kde jej Anthony Fauci jako poradce prezidenta USA zdůraznil, že zkratka PASC je použitelný akronym. Zahrnuje obvykle nejširší spektrum potíží všech časových rozmezí po akutní fázi covidu, jak postakutní covid, tak fázi postkovidu od 12 týdnů dále. Z těchto důvodu se užívá nejčastěji ve výzkumech, pro příliš vágní definici se nevyužívá v diagnostice.

Diagnostika

Nejde o to, jak tomu budeme říkat, ale jak problém budeme řešit? Jestli je long covid diagnózou, je také otázkou, zda je možné s ním zacházet jako s každým jiným zdravotním problémem. Odpověď je šalamounská, ano a ne. Je nutnost přestat se dívat na long covid jako na diagnózu nebo nemoc, jedná se o termín nadřazený, tedy soubor všech diagnóz nastávajících po covidu, a tyto diagnózy si ani nejsou dostatečně podobné na to, aby je šlo shrnout do jedné.

Zároveň ale nejsme ani tak daleko, abychom je všechny uměli vyjmenovat a každému přiřadit konkrétní diagnózu. Proto se ne neočekávaně debata o tom, jak pacienty za řadit do systému diagnóz, ani za dva roky příliš neposunula. Používání souhrnného názvu long covid pro všechny postkovidové potíže je ovšem pouze z nouze ctnost, ne řešení. Nedivme se tedy, že WHO zařadila long covid do systému diagnóz pouze stylem chytré horákyně.

Ve své nové části doplňující Mezinárodní klasifikaci nemocí o diagnózy věnované covidu-19, WHO uvádí pro nás dvě zajímavé diagnózy.

Jako plnohodnotnou diagnózu zde najdeme U10.9

multisystémový zánětlivý syndrom související s onemocněním covid–19

pod který se pak řadí jednak dětský zánětlivý syndrom a jeho tři historicky a lokálně užívané názvy PIMS, Kawasaki-like syndrom a MIS-C, ale také jeho jiná forma typická u dospělých, tedy cytokinová bouře.

Pro všechno ostatní máme už jen kód U09.9. pro stav následující po onemocnění covid-19

Přestože kód U09.9 slouží pro to, čím rozumí dnes WHO long covid, tak ve skutečnosti se o diagnózu v tradičním smyslu nejedná. Patrně záměrně, WHO si jistě uvědomuje, že jde o provizorní název a kategorii, proto je U09.9 pouze volitelným kódem na pozici diagnózy vedlejší. Lze jím tedy označit souvislost s covidem u diagnózy jiné, nelze jej však mít jako hlavní a jedinou diagnózu. Jak se postupuje v případě, že u pacienta žádnou jinou konkrétní diagnózu neurčíme, to bude chaotické a různorodé.

Všimněte si, že co my stále nazýváme jedním slučujícím termínem postkovidový syndrom, rozděluje klasifikace WHO již na dvě diagnózy, PIMS nebo cytokinová bouře a long covid, který zahrnuje to všechno ostatní. Pediatr mluvící o vážném postkovid syndromu nemluví o tomtéž, co rehabilitační lékař mluvící o mírném postkovidovém syndromu, obojí bude mít jinou léčbu a prognózu i prevalenci. Zde již vidíme základní příklad, jak slučování různých věcí pod jeden termín zbytečně přidává zmatků.

Odpověď tedy je, že v současnosti není long covid standardní samostatnou diagnózou, a proto s ním nemůžeme zacházet jako s každou jinou diagnózou. A vše, co by s diagnózou šlo, s long covidem nyní nejde. Bylo by lepší, kdybychom používali názvy diagnóz místo souhrnných názvů jako long covid nebo postkovid, lépe bychom si rozuměli. Ovšem je třeba stanovit diagnózy i pro jednotlivé podskupiny, které jsou dnes sdružené v tom „a to ostatní“, respektive v souhrnném názvu long covid.

Protože u long covidu často nevíme, v čem je problém, jsou zbytečná i intenzivní vyšetřování. Nejste první pacient s long covidem a nebudete první, kterému vyšetření dělají. Víme, že ve většině případů nic nenajdeme a zabíráme tak přístroje a laboratorní kapacity těm, u kterých něco najít můžeme. Musíme tedy najít zejména rozumný způsob, jak poznat a vyšetřovat jen ty pacienty, kterým můžeme něco najít, a ušetřit peníze na výzkum pro ty ostatní tím, že nebude vyšetřovat ty, kteří budou mít vše v normě.

Prevalence

Při sledování prevalence zjišťujeme, že nám její přesné určení poměrně komplikuje proměnlivost postkovidovych následků. Odhad prevalence potíží po covidu je závislý na tom, jaké období a jakou metodu výběru účastníků zvolíme. Většině se potíže ztratí do tří měsíců, jedná se u nich tedy patrně jen o delší dobu rekonvalescence, což známe i u jiných onemocnění. To je i ten důvod, proč se pro long covid zvolil minimální interval trvání příznaků dva měsíce a pro postkovidový syndrom 12 týdnů.

Tedy nejsou překvapením i výzkumy, které udávají šedesátiprocentní prevalenci, musíme se však dívat na rozestup od covidu. U pacientů hospitalizovaných lze očekávat častější problémy, výzkumy udávají i prevalenci 90 procent. Potíže pacientů s mírnou či dokonce asymptomatickou formou covidu jsou poměrně překvapivé, proto některé výzkumy tuto kohortu opomíjí, v této skupině bude prevalence patrně nižší.

Také je třeba brát v úvahu, že v některých obdobích v některých zemích nepostačovaly testovací kapacity, a tak u některých byla diagnóza covid-19 zpětně stanovována na základě příznaků a chybí jim průkaz PCR testem, naopak ti, kteří neměli potíže, a proto se netestovali, ve statistice zahrnutí být nemusí. Může být tak prevalence jak podhodnocena, tak nadsazena těmi, kteří se pouze domnívali, že měli covid.

Dá se věřit odhadům, že v přechodném období do tří měsíců pociťuje potíže polovina či více lidí, což se okolo půlročního milníku snižuje na od té doby už poměrně časově stálou prevalenci okolo 10 až 30 procent, a to ze všech, kteří pravděpodobně prodělali covid. Je samozřejmé pravděpodobné, že počet nemocných bude časem klesat, významné se zdají i milníky 9 měsíců a 18 měsíců, ale pokles už není v desítkách, spíše jednotkách procent.

https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/prevalenceofongoingsymptomsfollowingcoronaviruscovid19infectionintheuk/1april2021

Odhad prevalence long covidu u dětí je komplikován mylným přesvědčením, že dětem covid neubližuje, které vedlo k potlačení testování děti. Máme více dat o PIMS, ovšem i vinou toho, že pro PIMS a long covid dohromady často používáme název postkovid, je obtížné přimět každého pochopit, že děti nejsou ohroženy covidovými následky jen vzácně. Ojedinělé výzkumy naznačují, že prevalence long covidu u adolescentů nad 12 let, je zhruba stejná jako u dospělých. Vzácnější je skutečně u mladších dětí.

Pokud ale budeme počítat i s nejkonzervativnějším odhadem, tak je sice pravda, že „drtivé většině“ covid následky nezpůsobí, ale vzhledem k vysokému počtu základny, ze které se počet nemocných rekrutuje, hovoříme o tom, že covidem si dříve nebo později projde každý, bude se počet lidí u nás čítat nejméně sto tisíc. Při horním odhadu by byla prevalence srovnatelná například s CHOPN. Absolutně to tedy bude velké číslo a významné zdravotní ohrožení populace.

V tomto počtu je však zahrnut mix rekonvalescentů, lidí s trvalým poškozením těžkým průběhem, lidi s něčím, co není to ani to a možná i lidí, kteří mají stejné potíže, jen způsobené jiným onemocněním, které bylo mylně za covid zaměněno. Některá z těchto skupin může být prevalentnejší, než jiná, avšak odhady prevalence se málokdy zabývají jejich rozlišením. Také bychom patrně dostali různou prevalenci pro různé věkové skupiny.

Postkovidový syndrom – Léčba

Otázku, jak léčit long covid, nemůžeme zodpovědět bez zodpovězení otázky „který long covid máte na mysli“? Označení nereprezentuje konkrétní onemocnění, ale celou skupinu nemocí s potenciálně protichůdnými léčbami. V některých případech postkovidových následků, jako je třeba diabetes, vyšší srážlivost krve, se léčba v podstatě se neliší od léčebných protokolů známých z doby před covidem. Jen některé následné stavy se zdají pro covid specifické, například PIMS. Tedy každý long covid se léčí jinak.

U zdravotních potíží, které léčit a identifikovat umíme, bude jediný problém jejich velký počet, který komplikuje už jen vyjmenování (nevejde se na jednu stránku ani do desetiminutového rozhovoru). Tyto stavy však mají alespoň své vlastní jméno, diagnostiku, léčebné postupy, je tudíž otázka jestli je vůbec zahrnovat do skupiny long covid. Mnohem horší zdravotní problém totiž budou potíže, kterým ještě nerozumíme, ty budou potřebovat zvláštní péči, tedy i název.

Dnes nejčastěji zmiňované tři základní teorie vzniku long covid příznaků jsou persistentní infekce, autoimunita a nadměrná imunitní aktivita, dále se mluví také o přítomnosti mikrosraženin a zánětu výstelky cév. Při persistentní infekci je třeba imunitní aktivitu povzbuzovat, v případě autoimuntní reakce naopak tlumit, přičemž příznaky mohou být podobné. To ilustruje, jak obtížné je hádat léčbu. Medicína se řídí principem především neškodit, proto také v případě, kdy neví, považuje za vhodnější nezasahovat.

Navíc nelze říci, že je léčebný zásah nezbytný. Tříměsíční období od počátku příznaků covidu je vyjmuto z definice long covidu právě proto, že se v něm nemocní nejčastěji uzdraví, tudíž není efektivní hned považovat příznaky za problém, který tělo nezvládne spravit. Proto dnes také stále nemůžeme tvrdit, že umíme léčit, přestože máme hromady uzdravených. Zbavit příznaků se podaří i těm, kteří žádnou léčbu nemají, nelze tedy léčebný účinek jednoduše přisoudit léčbě.

Při léčbě long covidu je nezbytný i upokojující přístup (ten však často sklouzává k bagatelizaci). Pokud vás mají příznaky za měsíc přejít, není žádný rozumný důvod, proč byste tento měsíc měli strávit čtením o příznacích neurodegenerativních onemocnění a usouzením, že je máte taky. Přestože covid může (stejně jako cokoliv) uspíšit nástup vážného onemocnění (ALS, roztroušená skleróza, nádor), tak i příznaky, které se vážnému onemocnění podobají, jsou velmi silné a nezvyklé, ve skutečnosti přejdou samy.

Znepokojení je na místě, až když symptomy trvají déle než rok. I po roce stále dochází ke spontánnímu uzdravení, takže panikařit není nezbytně nutné, ale pokud si trváte na strachu a obavách, tak vám je „povoluji“ nebo doporučuji až nejdříve v tom období šesti až devíti měsíců trvání. Pokud toto půlroční vyhýbání se obavám dokážete dodržet, pak máte právo i na přístup zcela opačný. Tedy neměli bychom příznaky bagatelizovat, ale přiznat, že velmi citelně zasahují do kvality života.

Mnohé případy long covidu nevíme, jak vyléčit (a v těch ostatních se vám řádné léčby a vyšetření obvykle dostane) a musíme si přiznat, že nemůžeme už spoléhat jen na to, že se vyléčí samy. Na místě by tedy měla být i experimentální léčba, ale aby nebyla zbytečná, měla by být zařazena do výzkumného programu a řádně sledována, abychom buď věděli jistě, že funguje, nebo že je zbytečná. No a i ti, co si na experimenty nepotrpí, by měli mít alespoň symptomatickou udržující léčbu zvyšující kvalitu života.

Jedinou konkrétní léčbou, kterou můžeme pacientům doporučit, i bez nutnosti čekat na výzkum nebo schválení příslušnými dozorovými orgány, jsou režimová opatření. Ale jaká konkrétně záleží na tom, který konkrétní typ long covidu máte. Na jeden z nich pomáhá velmi pomalým tempem rozhýbat tělo a nabrat ztracenou funkci svalů. Druhý typ se podobá spíše nemoci ME/CFS, takže se hodí spíše odpočinkový režim s omezením pouze na pohyb, který nevyvolává příznaky přetrvávající několik dnů.